L'enfant diabétique et les soins dentaires

Résumé

La prise en charge de l'enfant diabétique doit être multidisciplinaire. Ainsi, une visite régulière chez le chirurgien dentiste permettra le dépistage et la prévention d'éventuelles affections. bucco-dentaires dont certaines sont évocatrices de la maladie. Les actes au cabinet dentaire devront s'entourer de certaine précautions pour éviter la survenue de complications, en particulier, hypoglycémie,infection... L'éducation de l'enfant et de sou entourage est primordiale et se base, principalement, sur les mesures hygiéno-diététiques.

SUMMARY :

The part of the dental surgeon is important in the juvenile diabetes.
A regular contrôle must be effectued by the dental surgeon to detect and prevent desease wich may evoke the diabetes. The acts must avoid complications, precisely, hyoglycemia and infections.
The education of the child and his parents will be based on the hygieno-dictectics measures.

La santé bucco-dentaire de l'enfant diabétique est primordiale. Un suivi régulier par le chirurgien dentiste permettra la prévention et le traitement d'éventuelles affections, pouvant être source de complications.

Chez l'enfant, le diabète sucré (DS) est dit à une carence totale ou partielle en insuline. C'est un diabète Insulino-dépendant (DID) dont le traitement repose principalement sur l'administration d'insuline à vie.
Ce traitement a amélioré la qualité de vie de l'enfant diabétique puisqu'il peut mener une vie sensiblement identique à celle d'un enfant sain. Le diabète touche plus de 30 millions d'individus dans le monde. Au Maroc, la prévalence du diabète est estimée autour de 3 à 4% ,tout âge et tout type de diabète confondu.

Etiopathogénie :
Le DID se caractérise par une destruction progressive des cellules bêta des ilôts de Langhérans, cellules sécrétrices d'insuline.
De nombreux éléments mettent en exergue le rôle de processus auto-immuns dans la genèse de cette destruction cellulaire ( processus inflammatoire de nature immunologique, association à des maladies auto-immunes...),
La notion d'un facteur génétique à l'origine du DID est actuellement bien connue. Le mode de transmission est incertain, récessif ou pseudo-récessif, renforcé par l'association à certains groupes tissulaires HLA DR.
Chez les effane-génétiquement Prédisposés, le rôle de facteurs déclenchants dans. l'apparition de l'affection est également bien établi. Ce surit les facteurs Viraux qui semblent prépondérants (virus ourlien, coxackies, CMV...)
D'autres facteurs peuvent aussi intervenir: l'émotion, le stress psychique, un traumatisme ou au décours d'une vaccination.Cependant, le plus souvent, aucune cause apparenté n'est retrouvée.

Circonstances de découverte  : 

La découverte du DID chez l'enfant peut se révéler dans trois circonstances différentes:

• le début peut être marqué par les signes de carence insulinique : soif intense, polyurie souvent importante et qui s'accompagne d'une énurésie secondaire, amaigrissement souvent très rapide avec asthénie et baisse du rendement scolaire,
• le début peut être brutal, "explosif' se manifestant par un corna acido-cétosique,,
• la découverte fortuite par reherche systématique d'une glucosurie (à l'occasion d'une vaccination par exemple) est exceptionnelle.
Quels que soient les signes cliniques, le diagnostic repose sur la mise en évidence d'une hyperglycémie et d'une glucosurie. Un bilan complet sera alors pratiqué pour apprécier les différents organes qui pourraient être touches au cours de l'évolution (oeil, rein...) et pour dépister une infection latente (tuberculose, infection dentaire...).

Evolution et complications :

Une des particularités du DID est sa relative instabilité. il est fréquent de voir des variations de la glycémie d'un jour à l'autre.
Plusieurs facteurs influencent l'équilibre général du diabète tels que les facteurs infectieux et psychologiques. Le mauvais contrôle de la stabilité de cette affection entraîne la constitution à plus ou moins long terme de différentes complications :

- complications métaboliques évitées par une prise en charge adéquate,
- complications infectieuses en rapport avec les perturbations de la fonction leucocytaire et des défenses immunitaires,
- complications dégénératives essentiellement artérielles (micro et macroangiopathies) qui restent souvent inévitables.

Rôle de l'entourage :

Le rôle de l'entourage dans lequel  évolue l'enfant est primordial pour l'équilibre de la maladie.
L'acceptation du diagnostic par les parents n'est pas chose facile, d'où l'importance d'un climat de confiance avec le Médecin traitant qui doit s'efforcer de dédramatiser la maladie et expliquer aux parents l'intérêt d'un traitement bien suivi et d'une surveillance régulière pour permettre à l'enfant de mener une vie normale (scolarité, pratique d'un sport...) et éviter certaines complications.
L'éducation de l'enfant et de sa famille doit être commencée dès que le diagnostic est porté : apprentissage de la. surveillance (glucosurie, glycémies ), pratique des injections, adaptation quotidienne du traitement.
Les parents doivent rester vigilants même si l'enfant est en âge. de se prendre en charge lui-même.

Psychologie du jeune diabétique :

L'enfant diabétique est soumis à une discipline de vie assez stricte, ainsi qu'à un traitement contraignant, il passe alors par différentes phases psychologiques, (refus de la maladie, révolte et refus du traitement, négociation, dépression...). Ces. étapes sont d'autant plus faciles à traverser que l'enfant sent qu'une relation médecin-famille optimale est établie.
Ces réactions sont plus marquées à l'âge pubertaire où l'on peut observer un rejet de tout traitement, une négligeance des mesures de surveillance...
Un soutien psychologique peut être indispensable lors de la pérénisation ou de l'accentuation de ces réactions ou s'il existe des problèmes conflictuels entre l'enfant et sa famille.

Traitement :

c'est un traitement au long cours qui repose sur :

- un régime alimentaire libre, mais équilibré. Les glucides d'absorption rapides seront évités car ils sont à l'origine d'hyperglycémie élevée et précoce.
- une insulinothérapie adaptée à chaque enfant : selon les résultats obtenus quotidiennement (gluoosurie, glycémie), et selon son activité physique.

L'état bucco-dentaire de l'enfant diabétique :

LA CARIE :

L'augmentation du risque de caries chez le diabétique est souvent décrite en rapport avec la sécheresse buccale et l'augmentation du taux de sucres dans la salive. Par contre, chez l'enfant équilibré et sous contrôle diététique, la fréquence de la carie diminue.
En effet, la restriction des sucres rapides chez cet enfant explique la diminution de l'atteinte carieuse.

LES MORTIFICATIONS PULPAIRES :

Les mortifications pulpaires, par atteinte artérielle du paquet vasculo-nerveux sont fortement évocatrices du diabète. Elles peuvent apparaître sur des dents non cariées et représentent le stade initial des lésions apicales.

LA MALADIE PARODONTALE :

La maladie parodontale, gingivite et parodontite, est plus sévère citez le diabétique. la sécheresse buccale observée chez le diabétique contribue au développement de la plaque et du tartre par diminution de l'auto-nettoyage salivaire, et donc à l'installation des gingivites.
Le diabète, par son effet inhibiteur des réactions de défense de l'organisme aggrave l'évolution pathologique au niveau parodontal.

L'INFECTION :

 La Carie dentaire, la maladie parodontale peuvent causer des infections bucco-dentaires. Des complications infectieuses peuvent succéder aussi à un acte thérapeutique (extraction, détartrage ou piqûre pour infiltration anesthésique).
Les accidents infectieux sont à redouter chez le diabétique car ils peuvent à tout moment prendre une allure aigue dramatique. Chez le diabétique, tout processus infectieux, quelque soit sa localisation, interfère avec l'équilibre glycémique en augmentant les besoins insuliniques.
 En effet, les infections dentaires sont nés fréquemment à l'origine du déséquilibre du diabète. Un véritable, cercle vicieux s'installe: l'infection entraîne un déséquilibre glycérique qui aggrave le déficit de l'immunité cellulaire, favorisant à son tour l'aggravation de l'infection.

 Les risques encourus en cabinet dentaire :

Les actes thérapeutiques médicaux ou chirurgicaux sont possibles chez le diabétique, mais la fragilité de l'équilibre glycémique, les atteintes de l'angiopathie diabétique et le seuil de défense abaissé font que ce patient particulier peut être sujet à deux ordres de complications :

COMPLICATION D'ORDRE GÉNÉRAL: L'HYPOGLYCÉMIE

L'hypoglycémie est un accident redoutable auquel est exposé tout DID, d'autant plus que le diabète est instable.
Les circonstances de survenue sont variées (surdosage en insuline : confusion dans les doses ou non adaptation des doses, erreur d'alimentation : repars sauté par exemple, défaut de surveillance...).
Les parents et l'enfant doivent être ainsi informé du risque de survenue et des gestes à effectuer en cas de tel malaise. Un tel incident peut survenir en cabinet dentaire. Les manifestations cliniques sont variées : sueurs profuses, pâleur, tremblement , tachycardie, signes neurologiques tels que vertiges, diplopie, faim intense, crises convulsives, troubles de la conscience voire, dans les cas graves, installation d'un coma.
Le traitement de l'hypoglycémie impose un traitement d'urgence. Il faut :
• arrêter le soin dentaire,
• installer le patient en décubitus dorsal,
• procéder au "resucrage" :

- par voie orale si l'enfant est Conscient : lui donner 4 à 6 morceaux de sucre (qu'il devrait toujours avoir sur lui) ou une boisson sucrée, puis lui faire absorber des suces d'absorption lente (pain, biscuit...).
 - par voie parentérale si l'enefant est inconscient, obnibulé ou agité: injection IM de I à 2mg de Glucacon ou injection IV de sérum glucosé à 30% (20 à 30 ml, en règle I cc/kg).
La glycémie sera alors contrôlée par des bandelettes au doigt.
Dans la majorité des cas, le patient récupère rapidement.

COMPLICATION D'ORDRE. LOCAL : PERTURBATION DE LA CICATRISATION

La microangiopathie gingivale diminue les défenses, favorise l'infection et la nécrose et retarde la cicatrisation.
En effet, cette microangiopathie se Manifeste par un épaississement de la membrane basale des capillaires et des artérioles précapillaires pouvant ainsi affecter la perméabilité des vaisseaux et diminuer la résistance à l'infection.

Prise en charge odontostomatologique d'un enfant diabétique :

Une collaboration étroite avec le médecin traitant doit être instaurée lorsque le diabète est connu.
Il Convient de sensibiliser l'enfant et ses parents aux répercussions des affections.. dentaires sur l'équilibre du diabète.

En Présence d'un diabète méconnu, certains signes doivent attirer l'attention du chirurgien dentiste lors de l'anamnèse : sensation de soif fréquente, polyrie,énurésie: antécédents diabétiques familiaux.

Aussi, lorsqu’un ensemble de manifestations permettent de suggérer la présence d'un diabète, il faudra orienter le patient vers. une consultation spécialisée.

La meilleure prise en charge odontologigue est d'instaurer tons les moyens permettant de Prévenir les maladies bucco-dentaires et leurs complications.

1- Prévention hucco-dentaire :

La santé bucco-dentaire peut être préservée par des méthodes simples facilement applicables et dont l'efficacité a été prouvée.

• L'éducation :

L'enfant diabétique, plus que tout autre, doit être sensibilisé à l'importance de l'éducation, de l'information et de la responsabilité face à la maladie.
L'éducation en santé bucco-dentaire apprendra à l'enfant les règles d'une hygiène bucco-dentaire efficace ( brossage soigneux des dents après chaque repas) et de bonnes habitudes alimentaires qui auront aussi un grand intérêt dans l'équilibre du diabète.
Il doit savoir qu'une affection dentaire parfois latente peut être une cause de déséquilibre.

• La surveillance systématique :

Des visites régulières chez le médecin dentiste sont indispensables afin de réaliser un contrôle de l'hygiène bucco-dentaire et un dépistage précoce des maladies bucco-dentaires et des foyers infectieux.

• Les thérapeutiques prophylactiques :

Les thérapeutiques prophylactiques, applications de gels fluorés et scellement des puits et fissures sont ici extrêmement justifiées.

- Les applications fluorées permettent d'augmenter la résistance de la dent face à la carie et donc de pallier aux effets de la sécheresse buccale. Ainsi, le gel fluoré pourra être appliqué à l'aide de gouttières ou de porte topique pendant 4mn. L'application ne doit pas être suivie de rinçage on de prise alimentaire pendant une heure.
Enfin, elle devra être répétée régulière-ment, une fois tous les 15 jours.
- Les scellements des puits  et tissures permettent d'obturer les sillons anfractueux des dents et créent ainsi une véritable barrière entre l'émail et les acides cariogènes.
 
2- Thérapeutique curative :

Cette thérapeutique curative ne peut être effectuée sans une préparation et une mise en confiance de l'enfant diabétique afin que l'acte opératoire puisse se passer dans de bonnes conditions.

L'ABORD PSYCHOLOGIQUE

On sait que tout soin effectué dans la sphère bucco-dentaire suscite beaucoup d'anxiété plus ou moins consciemment vécue par le patient. De plus, la maladie diabétique a un retentissement sur la psychologie de l'enfant et le chirurgien dentiste devra en tenir compte.
En effet, l'enfant diabétique est un hyper-émotif pouvant présenter un syndrome dépressif qui peut s'aggraver lors des soins dentaires. Il est donc très important, dès la première consultation, de gagner la confiance du patient et de ses parents.

- Au stade de refus, il n'est pas souhaitable de brusquer les choses, mais plutôt de créer un climat d'attente et d'écoute. Il ne faut pas entreprendre des soins longs et difficiles. En temporisant, le praticien investit pour la suite du traitement.
- Le stade de révolte, particulièrement aigu chez le grand enfant et l'adolescent, est une période difficile où toute tentative éducative est vouée à l'échec.
- Le stade d'acceptation des soins est précédé d'une phase de marchandage où les soins sont plus ou moins acceptés. Cette phase de marchandage nécessite beaucoup de vigilance et la présence d'une, personne accompagnante en qui l'enfant a confiance jusqu'à l'acceptation active.

LFS SEANCES DE TRAITEMENT :

Les séances de traitement dentaires ne doivent pas interférer avec l'horaire des repas ou d'injections d'insuline.
Le traitement (type d'insuline et fréquence des injections) est un critère dans le choix du meilleur moment de la journée pour un rendez-vous.
Les rendez-vous matinaux, après un petit déjeuner sont préférables, car ils correspondant à une glycémie élevée et à une activité insulinique faible. On recommandera une petite collation vers la fin de la Matinée.
Le DID est plus sujet aux hypoglycémies l'après-midi, même si les hypoglycémies diurnes sont sans conséquences graves. Leur survenue dans le cadre du cabinet dentaire peut se répercuter sur le plan psychologique et en premier lieu altérer la relation de confiance et risquer le refus des soins dentaires.

Les séances de soins doivent être courtes chez un patient rigoureusement équilibré.
L'assurance d'un bon équilibre ne doit pas être acquise sur la foi d'une glycémie à jean correcte, mais sur la lecture du carnet de surveillance.
Lorsque le déséquilibre du diabète est en rapport avec un foyer infectieux dentaire, l'acte pourra être réalisé avec surveillance glycémique avant et après l'intervention, en étroite collaboration avec le diabétologue. Quelque soit le cas, il faut toujours s'assurer que le sujet s'est alimenté avant les soins et qu'il a bien fait son injection d'insuline et lui recommander de s'alimenter rapidement après l'intervention.

1) La prémédication sédative :

Chez les sujets particulièrement anxieux, il est souhaitable d'instaurer une prémédication sédative pour éviter le stress, facteur aggravant du diabète par libération d'adrénaline.

2) L'anesthésie :

 La douleur est également un facteur de stress qui par production d'adrénaline endogène augmente la glycémie.
Aussi doit-on supprimer cette douleur grâce à une anesthésie sans vasoconstricteurs, effectuée après suppression de la sensibilité de la muqueuse par anesthésie de contact.
L'adrénaline et ses dérivés sont à proscrire en raison des risques de nécrose à partir du point d'injection et de leur action hyperglycémiante.

3) Les soins conservateurs et prothétiques :

 Tout soin conservateur ou prothétique ne pose aucun problème. Par contre, en endodontie, nous devons être conscients du niveau de soin qui est à fournir, et du risque engendré par tout problème infectieux endodontique.
 Une endodontie correcte est donc de rigueur chez le diabétique. Sa technique devra rassembler le maximum de mesures prophylactiques pour diminuer les agressions tant mécaniques (respect de l'apex, mise en forme canalaire correcte) qu'infectieuses (utilisation de la digue, bonne désinfection milliaire et antibioprophylaxie). Ainsi, tout traitement pulpaire sur dents temporaires sera à éviter du fait 'de leurs particularités canalaires, de même que sur toute dent permanente à morphologie canalaire complexe.

4) Les actes de chirurgie :

 Tout acte de chirurgie buccale, dentaire et parodontale est susceptible de déclencher un processus infectieux ou inflammatoire. Dans ce cas, il doit être réalisé sous antibioprophylaxle.

5) L'antibioprophytaxie :

L'antibioprophylaxie n'est pas nécessaire chez un patient diabétique parfaitement équilibré.
En revanche, elle s'impose chez les diabétiques dont la glycémie est instable, lors d'infections parodontales ou dentaires et après tout acte chirurgical. La prescription antibiotique se fera trois jours avant et après l'intervention.
Le choix de l'antibiotique doit prendre en compte la fragilité rénale du diabétique, il faudra alors éviter les antibiotiques néphrotoxiques tels que les aminosides et les polypeptides et préférer le groupe des pénicillines par voie orale ou en cas d'allergie, Un macrolide

6) La prescription and-inflarnmatoire :

 Elle peut être nécessaire et doit écarter les corticoïdes en raison de leur action hyperglycémiante et les salicylés qui à forte dose ont une action hypoglycémiante

Conclusion :

Le diabète juvénile reste une Maladie gave dont le pronostic est étroitement conditionné par la qualité de la prise en charge.
Celle-ci impose une collaboration de l'enfant et de sa famille. Les affections dentaires peuvent être source de déséquilibre, d'où l'intérêt de leur dépistage et de leur prévention.