Patients sous antithrombotiques : prise en charge en chirurgie orale

Les traitements antithrombotiques regroupent les anticoagulants et les antiagrégants plaquettaires.

Les antiagrégants plaquettaires sont généralement prescrits en prévention secondaire après un premier accident thrombotique lié à l'athérosclérose.

Les traitements anticoagulants sont principalement indiqués dans la prévention des accidents thromboemboliques. Il est habituel de distinguer les anticoagulants oraux (antivitamines K) des autres, à savoir essentiellement les héparines. De, depuis quelques années ont arrivés sur le marché de « nouveaux » anticoagulants, appelés anticoagulants oraux directs (ADO).
De par leur rôle pharmacologique, leur principal effet indésirable est la survenue d’hémorragies, spontanées ou provoquées par un geste chirurgical.
De nouvelles recommandations ont été publiées par la Société Française de Chirurgie Orale : soulignent l’importance d’évaluer le risque thrombotique du patient et le risque hémorragique lié au geste prévu

1. Antivitamines K

Généralités
 
Les antivitamines K sont des anticoagulants oraux. Trois molécules sont commercialisées en France : l’acénocoumarol, la warfarine et la fluindione. Ces molécules bloquent la fonction des facteurs de la coagulation vitamine K dépendants, à savoir les facteurs II, VII, IX et X.
Ces traitements sont surveillés biologiquement en routine par la mesure de l’INR, expression spécifique du temps de Quick ; selon la pathologie, l’INR cible est généralement compris entre 2 et 4.

Prise en charge

Recommandations SFCO 2015 : pas d’anesthésie loco-régionale bilatérale (bloc unilatéral déconseillé), de prélèvement symphysaire ou de greffe gingivale avec prélèvement palatin, INR de moins de 24h, stable et dans la zone thérapeutique, pas d’AINS en postopératoire
Risque hémorragique accru si INR >6, grande variabilité entre les INR précédents ou si INR cible élevé
(Casais et al. 2000). Egalement si autre traitement antithrombotique concomitant (Hong et al. 2012).
 Si geste à risque hémorragique faible : pas d’arrêt du traitement
 Si geste hémorragique élevé : arrêt du traitement en cas de risque thrombotique faible, relai héparine en cas de risque thrombotique élevé

2. Héparines

Généralités: 

Les héparines se divisent en 3 types : les héparines non fractionnées (HNF), les héparines de bas poids moléculaire (HPBM) et le fondaparinux. Elles potentialisent l’effet anticoagulant d’une molécule endogène, l’antithrombine. L’administration des héparines se fait par voie parentérale, en IV, IM et/ou SC.
Un traitement par héparine peut être surveillé par la mesure du TCA, éventuellement de l’héparinémie. Certaines héparines (HNF+++) pouvant induire des thrombopénies, des numérations plaquettaires sont parfois nécessaires et régulières.

Prise en charge :

Recommandations SFCO 2015 : pas d’anesthésie loco-régionale bilatérale (bloc unilatéral déconseillé), de prélèvement symphysaire ou de greffe gingivale avec prélèvement palatin, pas d’AINS en postopératoire
En cas de traitement préventif : pas d’arrêt quelque soit le geste
En cas de traitement curatif :
- si geste risque hémorragique faible avec un traitement à 1 inj/jour : pas d’arrêt
- si geste risque hémorragique faible avec traitement à 2 inj/jour : supression de l’injection du matin
- si geste risque hémorragique élevé : PEC hospitalière avec suspension du traitement
 
3. Anticoagulants Oraux Directs (ADO)

Généralités

Nouveaux anticoagulants arrivés sur le marché : anti-facteur Xa (dabigatran = Pradaxa® ; rivaroxaban = Xarelto®) et anti-facteur Iia (apixaban = Equilis®). Anticoagulants oraux, indiqués dans la prévention des accidents thrombo-emboliques au décours de la chirurgie orthopédique ou dans la fibrillation auriculaire. Pas de surveillance biologique.

Prise en charge :

Recommandations SFCO 2015 : pas d’anesthésie loco-régionale bilatérale (bloc unilatéral déconseillé), de prélèvement symphysaire ou de greffe gingivale avec prélèvement palatin, pas  d’AINS en postopératoire
Geste risque hémorragique faible : pas d’arrêt
Geste risque hémorragique élevé : si le risque thrombotique est faible, arrêt de l’ADO ; si risque thrombotique élevé, relais héparinique

4. Antiagrégants plaquettaires :

Généralités :

Bloquent l’agrégation plaquettaire donc jouent sur l’hémostase primaire. Le plus connu et prescrit est l’aspirine (Kardégic®...) ; aussi le clopidogrel (Plavix®). Il existe une association des 2 (Duo-Plavin®).
Donnés en prévention secondaire, donc après un 1e épisode type IDM, AVC ischémique,...

Prise en charge :

Recommandations SFCO 2015 : pas d’anesthésie loco-régionale bilatérale (bloc unilatéral
déconseillé), de prélèvement symphysaire ou de greffe gingivale avec prélèvement palatin, pas
d’AINS en postopératoire

Monothérapie : pas d’arrêt
Bithérapie :
- si geste risque faible, pas d’arrêt
- si geste risque élevé chez un patient risque thrombotique faible, passer à une monothérapie
- si geste risque élevé chez un patient risque thrombotique élevé, prise en charge hospitalière

Conclusion :

Thérapeutiques très utilisées et répandues dans la population ; incidence augmente car vieillissement de la population. Attention cependant aux nouveaux anticoagulant où données très parcellaires et